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行政申诉书
时间:2009年12月16日
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申诉人:(基本情况)
申诉人 对 人民法院 年 月 日()字第 号 ,提出申诉。
请求事项:
(根据具体案情,可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)
事实与理由:
(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分,适用法律是否正确,审判是否符合法定程序等方面提出意见)
此致
人民法院
附:原审 书抄件一份
申诉人:
年 月 日